Финансовые аспекты страховой медицины

Страница: 3/9

1.3 Правовые отношения в рамках страховой медицины. Субъектами экономико-правовых отношений в рамках страховой медицины выступают предприятия (организации, граждане), страховые организации, медицинские учреждения. Основным органом смешанного государственно-страхового финансирования здравоохранения является государственная, муниципальная система здравоохранения. Все субъекты этих отношений имеют свои, нередко противоположные экономические интересы. Их деятельность регулируется противозатратным механизмом обеспечения медицинскими услугами в рамках реализации программ охраны и укрепления здоровья граждан. В результате появляются условия для более эффективного использования финансовых и материальных средств, организации системы независимого контроля за своевременностью и качеством оказываемых услуг.

В условиях использования только административных методов управления невозможно обеспечить повышение эффективности труда вследствие отсутствия экономических стимулов. Правовые и организационно-экономические отношения субъектов страховой медицины должны определяться и регулироваться законом. Для эффективного использования страховых фондов необходимо создание механизма государственного регулирования страховой медицины, охватывающего решение всего комплекса проблем, включая правовое обеспечение. За государством целесообразно закрепить функции правового и финансового контроля, а также контроля за качеством осуществления всей страховой деятельности.

Закон “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” ориентирован на качественно новую систему организации здраво

охранения в России и базируется на результатах целого ряда экономических экспериментов в здравоохранении и зарубежном опыте. Поэтому положения этого Закона соответствуют проводимым в стране экономическим реформам, рыночной концепции социального и медицинского страхования. В основе медицинского страхования лежит организация сети страховых организаций, осуществляющих страховую деятельность путем заключения договоров о страховании.

Экономическая категория страхования отличается замкнутой (солидарной) раскладкой ущерба[1] в пространстве и времени, возвратностью нетто-платежей за тарифный период. Оно обладает рисковой, предупредительной и сберегательной функциями. Страховой фонд имеет строго целевое назначение, связанное с возмещением ущерба от болезни. Спектр применения резервного фонда значительно шире, и этот фонд используется временно. Страховой фонд действует непрерывно, а резервный, как правило, - в течение года.

Договор о медицинском страховании представляет собой соглашение между страхователем и страховой медицинской организацией. Последняя обязуется организовать и финансировать предоставление застрахованному контингенту лиц медицинской помощи определенного вида и качества (или иных услуг в соответствии с программами обязательного или добровольного медицинского страхования). Обязательное медицинское страхование - всеобщее и гарантирует гражданам необходимый объем, качество и условия оказания лечебно-профилактических услуг. Добровольное медицинское страхование обеспечивает граждан дополнительными клинико-диагностическими обследованиями и лечебными мероприятиями. Субъектами медицинского страхования являются граждане, страхователи, страховая медицинская организация, лечебно-профилактическое учреждение. Страхователями при обязательном медицинском страховании являются органы государственного управления (для неработающего населения), предприятия, учреждения и организации (для работающих), а также лица, занятые предпринимательской деятельностью и лица свободных профессий. При добровольном медицинском страховании страхователями могут выступать отдельные граждане, обладающие гражданской дееспособностью. Каждый застрахованный гражданин получает страховой полис. Интересы работающих могут представлять предприятия. Страховые медицинские организации выступают в качестве юридического лица, осуществляющего страхование согласно имеющейся у них лицензии.

Учредителями страховых медицинских организаций не могут быть органы управления здравоохранением и отдельные лечебно-профилактические учреждения. Они вправе владеть акциями страховой медицинской организации, но для обеспечения условий демонополизации суммарная доля их акций не должна превышать 10% общего пакета акций. Страховой медицинской организацией контролируется объем, сроки и качество предоставляемой помощи в соответствии с условиями договора, чем и защищаются интересы застрахованных. Страхование осуществляется страховыми медицинскими организациями независимо от формы их собственности. Взаимоотношения между страхователем и страховой медицинской организацией реализуются через страховые взносы. По обязательному медицинскому страхованию они устанавливаются как ставки платежей в размерах, покрывающих затраты на выполнение программ обязательного медицинского страхования и обеспечивающих рентабельную деятельность страховой медицинской организации. Добровольное медицинское страхование производится за счет заключения соответствующего договора. Размеры страховых взносов устанавливаются по соглашению сторон. Закон предусматривает, что в целях экономического стимулирования предприятие-страхователь имеет право на уменьшение страховых взносов при стабильном уровне заболеваемости своих работников или его снижении в течение трех лет.

Реферат опубликован: 29/09/2007