Страница: 3/7
ДАННЫЕ ОСМОТРА В ЗЕРКАЛАХ:
Слизистая шейки матки и влагалища бледно – розовая. Выделения слизистые.
ДАННЫЕ ВЛАГАЛИЩНОГО ИССЛЕДОВАНИЯ:
Влагалище ёмкое, шейка цилиндрическая, содержит мелкие Ov. Nabofii и эндомитриоидные гетеротопии.
P.V. : Влагалище емкое, шейка цилиндрическая. Влагалищная часть шейки матки содержит мелкие Ov.Nabotii и эндомитриоидные гетеротопии. Матка правильно расположена, обычных размеров, плотная, увеличена до 12 недель беременности. Придатки чёгко не пальпируются. Имеется умеренно выраженное уретроцелле, при натуживании переходит в выраженное. I степень опущения стенок влагалища.
VIII. Предварительный диагноз.
Аденомиоз. Эндометриоз перешейка и шейки матки. Опущение стенок влагалища I ст. Уретроцеле.
Заключение: учитывая наличие генитального эндометриоза (аденомиоз перешейка и шейки матки), недержания мочи, вторичный поликистоз яичников, больной показана операция в объёме экстирпации матки с возможным оставлением яичников и одновременным выполнением одной из методик позадилонной кольпоуретропексии. Выделения из половых путей слизистые, в малом количестве.
IX. План обседования.
Электрокардиограмма.
УЗИ малого таза.
Общий анализ мочи.
Клинический анализ крови.
Биохимический анализ крови.
Реакция на гепатит.
Реакция на обнаружения гонококка.
Кровь на сахар.
Реакция на свертываемость крови.
Консультация уролога.
X. Результаты лабораторных и инструментальных методов исследования.
Биохимический анализ крови от 2001-02-28
Сахар - 5,3 ммоль/л
Общ. Белок - 70,6 ммоль/л
Мочевина - 4,9 ммоль/л
Билирубин - 10 ммоль/л
АЛТ - 0,12 ммоль/л
АСТ - 0,14 ммоль/л
Клинический анализ мочи от 07.02.2001
Цвет желтая
Прозрачность прозрачная
Реакция кислая
Уд. вес 1008
Белок 0
Сахар 0
Лейкоциты 0-1-2 в п/зр.
Эритроциты 0-1-1 в п/зр.
Эпителий 2-4 в п/зр.
Коагулограмма от 08.02.2001
Протромбин 81 %
Исследование мазков на гонококк от 22.01.2001
Эпит. клетки - 10 – 12 ü
ý в поле зрения
Leu - 15 – 17 þ
Флора +
Gn +
Реакция на гепатит от 09.02.2001
Гепатит С - антиВГС – общ., кровь, ИФА
Отрицательный
Электрокардиограмма от 06.02.2001
Заключение: кривая без отклонений от нормы.
УЗИ от 18.01.2001
Уретра 2,5х0,9 см. Миометрий не однороден.
Выраженный аденомиоз.
Эндометрий – 3 мм.
Эхоструктура не изменена.
Яичники: левый 4х5 см., правый 3,5х4,5 см., содержат мелкие кисты в диаметре до 1 см.
Клинический анализ крови от 07.02.2001
Нв – 104 ммоль/л
Er - 3,5
ЦП – 0,9
Tr - 380
Leu - 4,6
П-я - 1
С-я - 50
Эзинофилы – 3
Лимфоциты – 37
Моноциты – 8
СОЭ – 10 ммоль/час
Снижение количества гемоглобина (анемия).
XI. Клинический диагноз и его обоснование.
Учитывая жалобы больной на нарушения менструального цикла (длительные, обильные менструации, кровянистые выделения продолжающиеся до и после окончания менструации), недержание мочи, слабость, быструю утомляемость, головокружения, снижение трудоспособности; результаты лабораторных и инструментальных исследований (в крови анемия, увеличенные яичники до размеров: левый 4х5 см., правый 3,5х4,5 см., содержат мелкие кисты в диаметре до 1 см., увеличенную матку до 12 недель беременности по данным УЗИ, данные осмотра в зеркалах:
Слизистая шейки матки и влагалища бледно – розовая. Выделения слизистые.
P.V. : Влагалище емкое, шейка цилиндрическая. Влагалищная часть шейки матки содержит мелкие Ov.Nabotii и эндомитриоидные гетеротопии. Матка правильно расположена, обычных размеров, плотная, увеличена до 12 недель беременности. Придатки чёгко не пальпируются. Имеется умеренно выраженное уретроцелле, при натуживании переходит в выраженное. I степень опущения стенок влагалища.) можно поставить диагноз:
Реферат опубликован: 21/07/2007