Страница: 3/25
Основной смысл проводимых в здравоохранении преобразований заключается в создании медицинских услуг, при соблюдении принципа общественной солидарности и удовлетворения потребности граждан в медицинской помощи.
1.1. МОДЕЛИ СИСТЕМЫ ОМС
Система ОМС очень многолика, многофакторна и сложна, т.к. ее инфраструктура вбирает огромный спектр политических, социальных и экономических проблем, и каждая из этих моделей может иметь несколько типов реализации, зависящих от вариантов финансового взаимодействия подсистем, входящих в систему ОМС, наличия связей различного характера между ними, влияния подсистем на обеспечение государственной политики в деле внедрения системы ОМС [10, С. 39].
Базисом каждой модели системы ОМС является порядок движения финансовых средств от страхователя в медицинские учреждения на возмещение затрат последних за оказанную медицинскую помощь при наступлении страхового события.
Законодательной базой предусмотрено три варианта движения финансовых средств. Для первого варианта характерно движение финансового потока от Территориального фонда ОМС через страховые медицинские организации в медицинские учреждения.
При втором варианте финансовый поток как бы разделяется, финансирование медицинских учреждений осуществляется и через страховые медицинские организации, и непосредственно территориальным фондом. Всеобщность страхования обеспечивается филиалами территориальных фондов.
При третьем варианте финансирования медицинских учреждений осуществляется только территориальным фондом. Функции страховщика при этом выполняют филиалы территориальных фондов ОМС.
Таким образом, движение финансовых потоков предопределяетсяпредопре-деляется функционально-организационной структурой системы ОМС. Изменение организационной подсистемы ОМС - Территориального фонда в дальнейшем предопределяет движение финансовых средств по двум вариантам. Страховые взносы могут перечисляться страхователем на счет исполнительной дирекции территориального фонда (1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3) или счета филиалов фонда (1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5) (схемы 1; 2).
Сложившийся на различных территориях многообразный порядок финансового взаимодействия в системе ОМС определяет основу модели системы ОМС.
В части субъектов Федерации в настоящее время созданы модели системы ОМС, которые целесообразно подразделить на две группы:
1. Модели, в структуре которых нет филиалов Территориального Фонда (1.1.1.1).
2. Модели, в структуре которых филиалы Территориального фонда имеются (1.2.1.).
Следующей функционально-организационной подсистемой, при условии строгого соблюдения антимонопольных мер предопределяющейпредопре-деляющей модель системы ОМС, являются страховые медицинские организации (СМО). Включение их в систему ОМС обеспечивает последовательную реализацию грамотной государственной политики в деле охраны здоровья населения. СМО, выступая в договорах в интересах застрахованных, контролируют объемы и качество предоставляемой медицинской помощи, активно влияют на преобразование и упорядочение деятельности лечебно-профилактических учреждений. Денежные средства от ТерриториальныхТерритори-альных фондов на финансирование территориальной программы ОМС могут перечисляться на счет головной СМО или на счета филиалов, что приводит к формированию моделей системы ОМС [схема 3], причем каждый из представленных ранее типов моделей 1.2.1.1; 1.2.1.2; 1.2.1.3; 1.2.2.1; 1.2.2.2; 1.2.2.3; 1.2.2.4; 1.2.2.5. может трансформироваться по одному из вариантов, приведенных на схеме 3.
Однако в силу различных обстоятельств на некоторых территориях России (например, Калужская область) формируется централизованная структура государственной системы ОМС с монопольным правом обязательного медицинского страхования, принадлежащим территориальному фонду, СМО к участию в ОМС не допускаются, в этих случаях формируются модели, представленные на схеме 4 (1.3.1; 1.3.2; 1.3.3). Такие модели не соответствуют идеологии страхового дела, так как территориальный фонд начинает выполнять две группы функций: “свои”, предусмотренные Положением о Территориальном фонде, и функции СМО, что вызывает сомнение в легитимности действий в связи с отсутствием лицензии Росстархнадзора на занятие страховой деятельностью.
При большой протяженности территории, наличии разветвленной сети банков и открытии счетов исполнительной дирекции фонда, филиалов фонда, головной СМО и филиалов СМО в различных банках передвижение финансовых средств вследствие увеличение пути продвижения замедляется, а в условиях инфляции это приводит к обесцениванию денежных средств.
Подсистемы ОМС взаимодействуют через различные связи: прямые, обратные, нейтральные, горизонтальные и вертикальные. Если функционально-организационную структуру системы ОМС можно рассматривать как базис типа модели, то связи между подсистемами являются “идеологической надстройкой”
Первостепенная роль в формировании модели системы ОМС принадлежит месту, занимаемому Территориальным фондом в системе ОМС. Иногда фонд теряет свою самостоятельность, уступая бразды правления страховой медицинской организации или, что встречается реже, органу управления здравоохранением.
Реферат опубликован: 4/02/2010